在医改中做好农村基层疾病预防控制工作的调查与思考

【调查研究】

编者按：笔者通过对荣县13个乡镇（中心）卫生院（所）领导、疾控人员、村医和部份分管镇长及农村居民的调查，反映了医改促进农村基层公共卫生工作、提高基本医疗卫生服务可及性、有效减轻居民就医费用、基层群众获得实惠的情况，并对如何进一步做好基层疾控工作做了一定的思考。现刊发于此，能否对农村基层疾控工作产生一定的积极作用，仅供参考。

在医改中做好农村基层

疾病预防控制工作的调查与思考

夏和珍 王明德 陈健 钟勇

一、调查目的、方法

为了解在医改中如何做好农村基层公共卫生既农村基层疾病预防控制工作提供参考依据，了解基层医改工作中的新情况、新问题并探索急需解决的问题。通过：座谈（访谈）方法，对象为双石镇等13个乡镇（中心）卫生院（所）领导、疾控人员及部份村医、乡镇干部、农村居民，在河口、观山、保华镇卫生院和新桥中心卫生院、旭阳镇卫生所召开了公共卫生人员座谈会；问卷调查：13个乡镇（中心）卫生院（所）基本情况的8项内容、2011年1-6月总收入等9项内容、2011年1-6月门诊和住院情况等7项内容；对村医、乡镇干部、农村居民的调查主要采取访谈方式进行。

二、调查结果

1、基本认识：对农村基层医改中实施基本公共卫生服务均等化等持赞同看法的占100﹪，普遍认为在新医改中落实公共卫生措施（疾控工作）并探索实施的可行性是必要的。

2、2011年荣县农村基层医改“四大”目标实践概况：13个乡镇（中心）卫生院（所）的干部职工普遍认为实现 “四大”目标（略）的关键是落实农村基层医改的各项政策。被调查的13个乡镇（中心）卫生院（所）执行了县政府、县卫生局今年1月、3月（2次）、8月四次医改工作会要求。

① 13个乡镇（中心）卫生院（所）认为医改促进了单位内部调整、绩效考核制度建立的占100﹪；对是否充分发挥了基层医疗卫生人员积极性并提高了工作效率等，58.33﹪的乡镇认为目前尚无明显效果，25﹪的认为目前的绩效工资未能完全体现多劳多得分配原则。

② 12个乡镇（中心）卫生院1-6月主要指标：总收入比2010年同期增加10个占83.33﹪，减少2个占16.67﹪；新增167名退休人员绩效生活补助月支出约20万元；人均住院费用比2010年同期增加3个占25﹪、减少9个占75﹪，人均住院床日费用比2010年同期增加2个占16.67﹪，持平1个占6.33﹪，减少9个占75﹪；人均门诊费用比2010年同期增加1个占6.33﹪，减少11个占93.67﹪。

3、农村基层医改对疾病预防控制等公共卫生的积极影响:调查结果显示：13个乡镇（中心）卫生院（所）在医改中结合公共卫生工作主动采取相应措施消化不利因素，促进了疾病预防控制工作的全面落实，如：新桥中心卫生院在基本公共卫生服务均等化实施工作中做到了规范性、完整性，建立了绩效考核机制；度佳镇卫生院实现了医改中医院收入不下滑的总体目标，公共卫生等综合卫生服务功能明显增强；高山镇卫生院医改中强化全镇公共卫生工作并安排医生、护士、医技等人员参加“大项”公共卫生工作。截止目前：荣县今年未发生突发公共卫生事件，传染病发病率较去年同期有所下降，形成了 “高度重视、措施有力、及时落实、促进规范”的疾控工作大好局面。

4、村医主要看法:调查中100﹪的村医对前程忧心忡忡，多数村医感到前程很难说，认为“村卫生室实行基药改革，如村医的基本收入国家（各级政府）解决不了，村医虽可歇业，可学了医若不干医这行，又做什么活路来养家糊口呢？”。

5、大众反响:多数社区居民和村民觉得医改为他们带来了真正的部份实惠，12个乡镇（中心）卫生院的人均住院床日费用、人均门诊费用调查结果也说明了这一点，如：双石中心卫生院1-6月门诊人均费用下降17%、人均住院费用下降2.87%；度佳镇卫生院1-6月门诊人均费用下降29.74%、人均住院费用下降7.16%。但有部份群众对医改中的基药品种不足反响强烈，他们讲：“医改让老百姓在乡镇卫生院看病的费用虽下降了，可乡镇卫生院常用药都不齐，我们到县城或中心卫生院去买药，车费有时比药费还多”，“到县城看病车费、生活费不简单，还误工耗时，算帐后‘不划算’”。

三、讨论

1、国家实施基本公共卫生服务项目的目标。让每个城乡居民能通过免费或减费获得疾病预防控制、健康教育等基本公共卫生服务，荣县的医改实践结果表明：实施中农民已开始得到了实惠。

2、基本公共卫生服务项目的延续，取决于我国经济发展水平、政府财政供给能力和居民支付能力。随着经济和社会发展，基本公共卫生服务的内涵会不断拓展，城乡居民能享受到数量更多、质量更高的服务，今年国家人均基本公共卫生服务已增加到了25元。

　　3、基本公共卫生服务的同质均等。真正实现基本公共卫生服务的同质均等是建立公共卫生服务体系的一个亟待解决的深层次难题，同时该项目需要基层医疗卫生机构去实施、去落实并实现服务，现实中基层医疗卫生机构的人力资源水平、基本设备条件等会直接影响到服务的内容和质量，而造成服务质量差别的深层次因素则是城乡之间、人群之间客观存在的不均衡发展：一些偏远山区、人口密度较低的边缘地区基层医疗卫生机构医务人员不足，加上服务半径大（如保华镇卫生院服务半径达15公里、雷音乡桅杆村村卫生室服务半径达7公里）造成卫生服务成本较高，使基本公共卫生服务工作的连续性受到了一定影响；城乡之间医务人员能力综合素质的差别使农村的儿童生长监测、慢性病管理等工作质量客观上存在差距，由此应加强农村基层“医药卫生人才队伍建设”^{【1】、，}建立健全“乡镇卫生院和村卫生室卫生技术人员继续教育和培训制度”^【2】、支持乡镇卫生院卫生人员和乡村医生参加医学学历教育、执业（助理）医师资格考试；2011年中荣县几个社区服务中心基本实现了电子化联网和信息共享，而部份乡镇卫生院因工作人员计算机水平较差、使电子健康档案建档内容不够完整，也降低了电子健康档案的利用率；如何让农村流动人口能享受同质均等的公共卫生服务，也是目前推进公共卫生服务发展需要解决的问题；另外实现基本公共卫生服务的同质均等，仅靠卫生部门的努力是远远不够的，在推进的过程中实现各部门的协调配合和配套政策的衔接是很关键的。

4、关于基药：一是基药目录虽已经过三次调整达500多种，但因其编制药品目录的“专家组”对西部农村居民的疾病谱和急需的常用药及用药量等了解不够，仍使基药目录上100余种药品用得很少、近50种药几乎从未用过，而基层“川南农村基药品种应达到700余种才能满足农村病人看病所需用药”；二是制药企业的“急功近利”生产影响，利润少的少生产，而利润低的药品在农村恰恰是常用药且用量也较大，卫生院网上采购时往往被告知“无货”请等待；三是药品配送服务 “不及时”，配送企业的上门服务应建立“急时和按时相结合的配送机制”。

5、全面提升疾病预防控制等公共卫生工作水平。荣县乡镇（中心）卫生院（所）在医改中促进了疾控工作的全面落实，提高了防控重大疾病和应对突发公共卫生事件的能力，较稳定的出现了乡镇（中心）卫生院（所）“一个声音、同一音符、统一行动”重视公共卫生工作实效并自觉履责的好局面。在今后的工作中尚应做好“依法履责、依法工作、依法指导、依法检查、依法规范”等工作，加强“发展、促进、建设、沉淀、提炼”等工作，全面提升我县疾病预防控制等公共卫生工作水平，使惠及百姓健康与生命的工作获得持续实效。

参考资料：（略）

                        二0一一年十一月十二日